Title: Dz
Last saved by: OLA

WZÓR NR 2

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
w odniesieniu do pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

1)	Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
................................................................................................................................................
2)	Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3)	Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*^):
	działalność w rolnictwie
	działalność w rybołówstwie
4)	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Lp. | Dzień udzielenia pomocy^1) | Podstawa prawna^2) | Wartość pomocy^3) | Forma pomocy^4) | Przeznaczenie pomocy^5)
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
5 | | | | |

Objaśnienia:
^1)	Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
^2)	Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
^3)	Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
^4)	Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
^5)	Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:
..............................................	....................................................
(imię i nazwisko)	(data i podpis)
______
^*)	Niepotrzebne skreślić.