......................................., dnia……………….
Pieczęć składającego wniosek

Starostwo Powiatowe w Czarnkowie
Wydział Ochrony Środowiska,
Rolnictwa i Leśnictwa
Czarnków, ul. Rybaki 3

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA TRANSPORT ODPADÓW

Na podstawie art. 28 ustawy o odpadach z dnia 27 kwietnia 2001 r. ( Dz.U. z 2010 r. Nr 185 poz. 1243 z późn. zm.) w związku z art. 233 ust. 2 i 3  ustawy z dnia 14 grudnia 2012r. o odpadach (Dz. U. z 2013r. poz. 21 z późn. zm.).
wnoszę o wydanie zezwolenia na transport odpadów wymienionych w niniejszym wniosku.

1.Dane wnioskodawcy ubiegającego się o zezwolenie:
a) Nazwa firmy 

b) Siedziba firmy 

c) Oznaczenie obszaru prowadzenia działalności

d) Wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS ( załączyć kopię)

e) nr REGON , nr NIP

2. Rodzaje transportowych odpadów zgodnie z klasyfikacją odpadów wg. Rozporządzenia Ministra
   Środowiska w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014 r., poz. 1923.)
 
L.P		 Rodzaj odpadu					 Kod

3.Wskazanie sposobu i środków transportu odpadów:
a) Środki transportu (określić rodzaj pojazdów np. pojazdy samochodowe skrzyniowe , zamknięte, itp.)

b) Sposób transportu (np. w pojemnikach)

4. Przestawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie transportu odpadów (np. informację o wymaganym przeszkoleniu kierowców, informacje potwierdzające współpracę z doradcą ds. ADR – w  przypadku transportu odpadów niebezpiecznych).
Uwaga!
Z wniosku musi wynikać, czy transport odpadów odbywa się zgodnie z wymaganiami w zakresie ochrony środowiska oraz bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzi, w szczególności w sposób uwzględniający właściwości chemiczne i fizyczne odpadów, w tym stan skupienia, oraz zagrożenia, które mogą powodować odpady, w tym zgodnie z wymaganiami określonymi w przepisach szczególnych.

5. Określić przewidywany okres wykonywania działalności w zakresie transportu odpadów.

    ……………………………………………………..
podpis osoby upoważnionej

Wniosek należy opatrzyć opłatą skarbową w wysokości 616 zł.